高血压病历模板书写规范范文（高血压病历模板）

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1、门诊纪录（一）　　姓名 王福周 性别 男 岁数 43岁　　　门诊号910103　　初诊纪录　　1991-1-3　上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。

2、　　患者自客岁初发觉上腹部无法则性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、反胃，腹痛与饮食无显著联系。

3、半年后腹痛逐步减轻，且转有法则性，常正在饭后2～3小时产生，不喷射，偶有暧气、泛酸。

4、腹部喜暖喜按，得食则安，每次持久约15～20分钟，服制酸剂后病症减缓。

5、今晨突感神困乏力，头晕，4肢不温，心悸汗出，解乌黑糊状大便约150g，即来院求诊。

6、  　　脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

7、　　体检　神态清晰，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无特别，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未涉及，无压痛。

8、　　查验　血红卵白88g/L，粪隐血实验+++。

9、　　辨证解析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，今朝神困乏力，心悸汗出，4肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

10、素有脾胃虚寒，病久头绪受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，高低交损，营血亏耗，则头晕眼花，心悸汗出。

11、　　处置　　1.测血压、脉搏1/4h　　　2.依据急则治本、缓则治标准则，先拟化瘀通络，活血止血：　　 云南白药0.5qid　　 白芨粉6g bid3.5%葡萄藤糖盐水500ml静脉滴入，即时　　 10%葡萄藤糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入　　 安络血打针液10mg肌注，bid　　4.待床出院　　开端诊断结果　　1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）　　 眩晕（气血两亏）　　2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性血虚。

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